“[{"title":"基于“腐去新生”理念中西医结合治疗复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎1例","chapter":"","content":"整理人：翟臻，主治医师，从事中西医结合乳腺疾病诊疗及研究11年，E-mail：zhaizhen1991@126.com主诊人：*赵立娜，副主任医师，从事中西医结合乳腺疾病诊疗及研究20年，E-mail：linalucky2010@126.com","result":"1. 论文介绍了1例复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎的中西医结合治疗案例。\n2. 采用“腐去新生”理念，结合中医和西医治疗方法。\n3. 治疗过程中，中医治疗包括中药内服、外敷和针灸等。\n4. 西医治疗包括手术清创、抗生素治疗和局部护理等。\n5. 通过中西医结合治疗，患者病情得到有效控制，症状明显改善。\n6. 论文强调了中西医结合治疗在复杂乳腺疾病中的优势和重要性。\n7. 论文还讨论了“腐去新生”理念在乳腺疾病治疗中的应用和意义。\n8. 论文提供了中西医结合治疗复杂乳腺疾病的临床实践和经验总结。\n9. 论文为乳腺疾病患者提供了一种新的治疗思路和方法。\n10. 论文对中西医结合治疗乳腺疾病的临床应用和研究具有一定参考价值。","language":"zh"},{"title":"基于“腐去新生”理念中西医结合治疗复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎1例","chapter":"引　言","content":"肉芽肿性乳腺炎，是一种非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。临床上多为红肿硬块，随之化脓、形成破溃、进而形成窦道，经抗炎、引流方法多可暂时愈合，但仍可再次、反复发作，病变范围广泛。在临床实践中，我们发现有一类肉芽肿性乳腺炎的患者主要表现为多处病灶侵蚀皮肤，对乳房外形损毁严重，而且皮肤破溃后长时间不能愈合，反复渗出，对患者的生活和心理都造成严重的不良影响。本文报道1例基于“腐去新生”理论指导中医内外合治复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎的病例，旨在总结经验，为临床应用提供思路。","result":"介绍了肉芽肿性乳腺炎的临床特点，包括红肿硬块、化脓、破溃和窦道形成，以及抗炎和引流治疗的局限性。同时，强调了复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎对患者生活和心理的严重影响。本文通过报道1例基于“腐去新生”理念的中西医结合治疗病例，旨在总结治疗经验，为临床提供新思路。","language":"zh"},{"title":"基于“腐去新生”理念中西医结合治疗复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎1例","chapter":"临床资料","content":"一病史资料1. 一般信息患者王某，女，43岁，河北省保定市易县人，就诊日期：2020年7月29日，大暑。2病史主诉：右乳肿块5月余，红肿疼痛伴皮肤破溃4月余。现病史：患者2020年2月自行清洁右侧乳头后第二日出现右乳肿块伴乳头粘稠分泌物，就诊于当地县医院，考虑炎症性肿物，于2020年3月8日行右乳肿块穿刺活检术，病理示：炎性病变。术后穿刺孔未闭，继而出现右乳红肿伴破溃流脓，遂至当地乡镇医院行右乳脓肿切开引流术，术后予以抗生素静滴加局部清创换药治疗。治疗期间，伤口有所局限，但肿块未见缩小，同时出现多处新发红肿。于右乳内侧再次行穿刺抽脓治疗，疗效欠佳。患者为求系统治疗，于2020年6月至我科门诊就诊，考虑为右乳肉芽肿性乳腺炎，门诊给予中药汤剂内服，经治患者右乳疼痛较前明显缓解，停药1月余肿块及溃口未愈，患者于我科复诊，查乳腺彩超提示：右乳肿块内脓肿、窦道形成，遂以“肉芽肿性乳痈、右乳肉芽肿性乳腺炎、 脓肿、窦道形成”收入我科住院治疗。刻下症：右乳红肿疼痛，红肿区可及多处波动感，患者紧张焦虑，无发热及下肢结节性红斑。纳可，眠差，二便调畅。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：否认乳房外伤史，无特殊用药史。过敏史：青霉素皮试（+）。个人史：无烟酒嗜好。右乳头先天性分裂内翻。婚育史：适龄结婚，孕1产1，2015年剖宫产1子，产后左乳哺乳2年余，右乳头内陷未哺乳，自然离乳。月经史：初潮14岁，3~5/30天，末次月经：2020年7月13日，平素月经规律，量、色、质均正常。家族史：否认肿瘤及家族遗传病史。专科查体：双乳欠对称，右乳上方略隆起，右乳头内陷，手法无法复位，左乳头乳晕外观正常。右乳可见多处不规则皮肤红肿区，范围约10 cm×9 cm，皮肤菲薄光亮，波动感（+），右乳内侧及右乳乳晕旁可见瘘口，并见灰色分泌物流出，无臭秽气味。右乳8点-4点位可及大小约14 cm×11 cm质韧硬肿块，囊括乳头乳晕后方，边界欠清，压痛（+）。左乳腺体薄厚不均，未触及明确肿块。双腋下及双锁骨上下未触及肿大淋巴结。二辅助检查辅助检查情况详见表1-3、图1~6表1血常规结果表2泌乳素结果注：本患者右乳破溃时间较长，考虑病灶内有杂菌感染所致表3右乳脓液培养结果图1病理检查报告单（锐性清疮术后）图2病理检查报告单（根治术后）注：每处破溃口下方均可见不规则低回声窦道腺体深层窦道相连，各处窦道呈网格样分布于腺体全层图3超声检查报告（2020年7月29日）注：因皮肤疤痕处不平整，探头与皮肤无法紧密贴合，影响图像。患者经换药治疗，皮肤伤口已基本愈合，但彩超检查仍可见腺体内异常回声区图4超声检查报告（2020年10月18日）注：术后2个月复查，患者术区范围内未见明显异常回声区，右乳头周围可见部分扩张导管影，与乳头未见明显相连图5超声检查报告（2020年11月24日）注：术后5个月复查，患者疤痕下可见手术间隙愈合良好，无明显异常回声图6超声检查报告（2021年3月30日）三中西医诊断与诊断依据1.中医诊断：肉芽肿性乳痈（肝郁化火证）。辨病辨证依据：患者中年女性，非哺乳期发病，来诊时右乳可见多处皮肤破溃口、伴随渗液分泌物，属中医肉芽肿性乳痈范畴。患者平素易紧张焦虑，多有情志内伤，肝郁气滞，气血运行不畅，肝郁久犯脾，肝木横克脾土，脾失运化，水湿内聚成痰，痰凝阻于乳络，则形成乳房肿块。肝郁、痰凝日久化热，发为乳腺脓肿，脓肿切开引流后不愈合而成乳漏。舌质红，苔黄腻，脉弦滑，亦为肝郁化火之征象。患者病位于乳房，与肝脾相关。2.西医诊断：右乳肉芽肿性乳腺炎 脓肿、窦道形成（复杂窦道型）。诊断依据：临床表现：患者43岁，中年女性，回乳两年余，哺乳期间因右乳头内陷未哺乳。症见右乳肿块5月余，红肿疼痛伴皮肤破溃4月余，皮肤可见多处破溃口。辅助检查：外院穿刺病理示：炎性病变乳腺彩超示：右乳几乎全乳范围可见大小约12.0 cm×5.6 cm×10.9 cm条状或条片状低无回声区，与皮肤相连，挤压探头时部分区域可见流动信号，形态欠规则，边界欠清，内及周边可见丰富血流信号，流速30.78 cm/s，RI 0.60。右腋下可见大小约1.62 cm×0.69 cm×1.55 cm淋巴结，皮质增厚，左腋下未见明显肿大淋巴结。综上所述，考虑右乳肉芽肿性乳腺炎 脓肿、窦道形成（复杂窦道型）诊断明确。四干预措施2020年7月29日由门诊收入住院部住院治疗，入院查乳腺彩超。入院后完善各项常规检查，查无手术禁忌症，于2020年7月30日在手术室全麻下行右乳脓肿锐性清疮术，术前1 h予以酚磺乙胺静脉滴注预防术中出血过多、甲磺酸左氧氟沙星氯化钠0.4 g ivgtt预防术后感染，术中清除大量脓液及坏死组织，同时搔刮脓腔内壁至出现新鲜肉芽后，以我科自制溃疡红油纱条填塞脓腔直至底部。溃疡红油由生大黄、白芷、白及、紫草组成，药物以纯芝麻香油浸泡熬制而成。术后给予常规止血、镇痛、抗炎、补液治疗。全身治疗取耳部穴位肝、脾、内分泌、肾上腺、乳腺、膈、脑垂体行压丸治疗以止血镇痛；患者可正常饮食后于2020年7月31日起予以中药配方颗粒清热排脓，健脾生肌治疗为主，药物组成：地龙10 g，柴胡10 g，郁金10 g，延胡索15 g，陈皮10 g，海藻20 g，金银花10 g，橘核10 g，土贝母15 g，蒲公英15 g，白及6 g，茯苓皮10 g，夏枯草15 g，焦山楂60 g，紫草15 g，白花蛇舌草15 g，牡丹皮10 g，7剂，每日1剂，早晚各一次水冲服，并配合西黄胶囊4粒 Bid清热解毒治疗；云南白药、迈之灵止血消肿治疗。术后第二日即2020年8月1日予以右乳伤口换药，换药时更换溃疡红油纱条，见伤口内少量黄白色脓腐及色暗坏死组织，无明显感染迹象，以无菌棉球擦拭后继续填塞溃疡红油纱条。换药后术区予以半导体激光照射促进脓腐脱落。术后第三日停用抗生素治疗。术后第四日（即隔日）再次予以伤口换药，同时调整中药处方如下：上方去地龙、白花蛇舌草，改茯苓皮为茯苓10 g，柴胡用量改为12 g，7剂，水冲服。并嘱患者继续口服西黄胶囊。第二次换药后患者伤口无明显疼痛，窦道内脓性分泌物较少，肉芽新鲜红活，准予出院。术后病理见图1。其后患者每周2~3次规律于门诊就诊换药治疗，并随症调整中药处方。病灶周围炎症反应消退，局部稳定后西黄胶囊逐渐减少至2粒 Bid服用2周停药。右乳伤口共换药2月余，右乳皮肤无红肿，疮腔逐渐缩小至基本愈合，但复查乳腺彩超仍可见右乳腺体内范围大小约1.68 cm×0.81 cm×2.00 cm片状低无回声区，与皮肤相连，形态欠规则，边界欠清，患者要求彻底根除病灶并修复外观。遂于2022年10月16日再次于我科入院，拟行右乳区段（病灶）切除+右乳头下病变导管（病灶）切除+右乳头成形术。入院查体：右乳皮肤无红肿，可见多处不规则疤痕，右乳晕上方仍可见直径约0.3 cm窦道外口，可见极少量白色分泌物，无臭秽气味。右乳8点位-4点位疤痕下方及周边仍可触及质韧片块，囊括乳头乳晕后方，边界欠清，无压痛，无波动感。舌质红、苔薄白，脉弦滑，辨为肝郁痰凝之证。患者自觉右乳已无明显疼痛。入院各项辅助检查无异常。入院后连续3日给予窦道内碘伏换药同时静脉注射甲磺酸左氧氟沙星氯化钠0.4 g Qd预防术后伤口感染，并行双乳彩超检查，将右乳内病灶标记于体表（见图10）。术前1小时予以静脉止血、抗感染治疗，于2020年10月19日在手术室全麻下行“右乳区段（病灶）切除+右乳头下病变导管（病灶）切除+右乳头成形术”，以下简称“右乳肉芽肿性乳腺炎根治术”。术中探查右侧乳房，见病灶范围累及右乳内下、内侧、内上、上方、外上、外侧、外下及乳头后方，在病灶外周正常组织内细致游离，术中局部可见窦道、色暗质脆坏死组织。离断乳头下增粗导管，导管内可见黄色油脂状分泌物，完整切除病变组织，检查所有断面均为肉眼见正常组织后冲洗、清洁伤口。后行乳头外翻成形术，腺体做舌形瓣行内部整形，于右乳外下、内下乳房下皱襞处分别打孔放置引流管接负压引流瓶，腺体、皮下逐层缝合，乳晕旁及内上切口皮肤间断缝合，外上切口皮内缝合。术后予以止血、镇痛、抗炎、补液、半导体激光治疗，全身治疗予以耳穴压丸防治术后疼痛，取穴肝、脾、乳腺、神门、耳大神经点等。术后继续口服中药配方颗粒疏肝散结，生肌长肉治疗，同时为预防术后感染，方中酌加清热药物，具体方药如下：柴胡10 g，黄芩10 g，桔梗10 g，天花粉10 g，蒲公英10 g，金银花6 g，白花蛇舌草15 g，生山楂15 g，夏枯草30 g，白芷15 g，白及10 g，三七6 g，土贝母15 g，玄参15 g，共7剂，每日1剂，早晚各一次水冲服。术后每日观察，床旁查看患者，见术区绷带固定良好，敷料清洁干燥无渗出。至术后第4日，术区引流连续两日无增多，予以拔除引流管，同时行伤口换药，换药见：伤口干燥无渗出，乳头内翻得以纠正，色泽正常无缺血坏死，碘伏常规消毒后，纱布打孔保护乳头，外用厚敷料适形加压包扎。术后第7日（2020年10月26日）再次予以伤口换药，伤口愈合良好。调整中药处方如下：加紫草15 g，芥子10 g去生山楂。患者已无不适，出院回家休养。术后病理见图2。2020年10月30日于门诊拆除全部缝线，伤口III/甲愈合，嘱患者继续口服中药疏肝健脾，化痰散结巩固疗效，术后共服药3个月，复查乳腺彩超见术区愈合良好，无病灶残留。其后患者每2~3个月均返院复查，随访至2021年3月30日未见复发。其后患者因疫情原因无法来京，未返院规律复查，至术后1年8个月电话随访时患者诉症状未见复发，拍照见外观良好。五疗效转归患者症状消失，皮肤局部颜色正常，触诊无肿块。右乳伤口及外观恢复良好，复查乳腺彩超示右乳腺体内已无病灶残留，各项实验室检查均无异常。最终转归，痊愈。治疗期间伤口情况见图7~14。注：乳房可见多个破溃口，其下方触诊可及14 cm×11 cm质韧肿块，术前行彩超体表标记定位图7初诊时右乳肉芽肿性乳腺炎脓肿形成伴皮肤多处破溃口图8右乳脓肿锐性清疮术后第一次换药图9创面范围较大根治术前行彩超定位病灶位置后体表标记图10经换药，右乳伤口基本愈合图11根治术后伤口如期拆线，愈合良好图12根治术后2个月复查，未见复发图13根治术后5个月，患者对乳房外形满意临证体会图14根治术后1年8个月复查一对复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎的治疗，去腐需彻底本患者先天乳头分裂内翻，为本病生理基础，刺激乳头后诱发乳房炎性肿块，发病后病程缠绵，经抗感染治疗及小范围脓肿穿刺、清创治疗均未达满意疗效，且穿刺孔反复渗液不愈合。结合患者外院穿刺结果及临床表现可明确诊断为右乳肉芽肿性乳腺炎（复杂窦道型）。由于患者病灶范围较大，就诊于我科时病变几乎累及全乳，右乳皮肤可见多处红肿、破溃，毁形严重；且病程较长，近半年的保守治疗均未收到明显疗效，疾病不断进展，时有新发病灶，究其原因，认为均是因为清疮不够彻底，脓腐未完全去除，导致病灶周围正常的腺体组织不断受到脓腐、渗出侵蚀、影响，从而导致范围扩大，疾病进展。在临床治疗中我们发现，肉芽肿性乳腺炎所形成的脓腐大多以烂肉、混杂在正常腺体内的粟粒状的小脓肿或十分粘稠的脓液为主，通过自行破溃或小范围引流往往只能流出少量液化的脓液，大范围的腐肉组织无法自行流出，造成腺体深层病灶内的脓腐不能完全清除。脓腐不去，则新肉不长。《医宗金鉴》有云：“腐者，坏肉也。诸书云：腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也，当速去之。”《景岳全书》曰：“夫腐肉者，恶肉也。大凡痈疽疮肿溃后，若有腐肉凝滞者，必取之，乃推陈致新之意。”此皆证明众多医家都将去腐做为治疗疮疡的首要目标。［1］因此，彻底清除脓腐是治疗成脓后肉芽肿性乳腺炎的重中之重，如在成脓期，脓腐清除不彻底，就容易出现病灶不断扩大，侵蚀皮肤的情况。由于本病脓液形态较普通化脓性疾病所形成脓液更加稠厚，且脓腐易与正常组织相夹杂，普通的去腐方法不能达到彻底祛除脓腐的目的，因此我们借鉴前人经验，采用手术去腐的方式收到了良好的治疗效果。马林［2］解读《疡医大全⋅论刀针砭石法》认为化脓性疾病脓肿形成时，病情发展达于高潮，一旦切开引流，则毒随脓泻，全身及局部症状也随之缓解，尤其严重化脓性疾病及时切开排脓给邪出路，脓腐速去，新肉则得以生长出来，机体得以康复。现代中医将刀针砭石换成了更加适用的手术器械，其本质的理论基础是一致的。本患者来诊时乳房部已出现多个破溃口，彩超提示病灶范围几乎侵及全乳，如不及时去除乳房内脓腐，新的正常组织无法生长，皮肤破溃面也会越来越大、越来越多，对患者乳房外形的进一步破坏是不可挽回的，因此，尽快完成外科手术清疮排脓去腐是控制炎症反应、治疗疾病的基础。“锐性清疮术”是我们在临床实践中不断摸索总结出的较为快速彻底祛腐排脓的手术方式。在具体操作过程当中，清疮去除疮口内的脓液、腐肉，探针、弯钳探测脓肿、窦道病灶走形，刮匙逐个搔刮所有脓肿、逐条搔刮所有窦道内壁坏死物，暴露囊壁或变性组织，分别由近至远顺序锐性剔除脓腔、窦道壁坏死组织，直至肉眼见基本正常组织。经过清疮去除疮口内的脓液，锐性切除失活坏死组织，迅速减少坏死组织对机体的不良影响，同时对于切除的坏死组织进行病理检测，明确病变性质，高效、快捷、安全。通过锐性清疮手术，不仅仅是将脓液引流出来，还将较为粘稠的腐肉组织、质地较硬的炎性病变组织以及脓腔内壁尽量多、尽量精细的剔除掉，包含但不限于“切开引流清创”的方式，直至肉眼见基本正常组织，保证留下的组织断面新鲜、健康，以利于后期创面的生肌长肉、快速闭合。待第二次手术时，局部炎症反应明显消退，与正常组织界限更为清晰，再次仔细探查病区，将遗留窦道及残余坏死组织病灶彻底清除，同时完全切除乳头后方病变导管以达到彻底“去腐”的目的。与传统切开引流项目对比的主要优势在于锐性清疮术对于肉芽肿性乳腺炎的炎性坏死病灶控制高效、快捷，可大大促进疾病痊愈进程。二中药内服外用，调整全身及局部状态，加快新肉生长口服中药主要根据伤口生长情况调整，锐性清疮术后，以清热解毒、排脓生肌药物为主；换药期间以健脾生肌、调整全身状态药物为主；根治术后短期，为预防术区感染，同时促进术区组织愈合，方中仍选用清热解毒药物，生肌长肉药物；根治术后长期，以健脾化痰，回缩乳管，促进修复药物为主。同时，结合乳房部位经络循行，“女子乳头属肝，乳房属胃”，肝胆、脾胃经均与乳腺相关联，因此在疾病治疗的全程中均会应用疏肝健脾药物。常用药物柴胡疏肝行气解郁；土贝母、夏枯草散结消肿、清热解毒；金银花、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，消肿散结；白及收敛止血，消肿生肌；山楂有回乳功效，可减少乳腺导管内分泌，促进导管回缩，预防疾病复发；清疮术后短期方中常加用延胡索活血散瘀，理气止痛以缓解换药疼痛。锐性清疮术后，脓腐几尽，疮腔内予以自制溃疡红油纱条填塞伤口，溃疡红油的主要药物组成有：生大黄、白芷、白及、紫草，基质为香油（纯芝麻油）。上药放置于香油内浸泡、熬制而成油剂外用。主要功用：凉血解毒，祛腐生肌。大黄：有凉血解毒的作用。《药性论》云：大黄，“贴热毒肿，蚀脓。”［3］白芷：有消肿排脓的作用。《神农本草经》记载：白芷“长肌肤，润泽。”［4］《本草纲目》：白芷“排脓、生肌、止痛。”［5］《夷志坚》（治水火灼伤）：“庄浪大黄（生研），蜜调涂之，不唯止痛，又且灭瘢”。［6］白及：有收敛止血、消肿生肌的作用。《神农本草经》曰：白及，“主痈肿恶疮败疽，伤阴死肌。”［4］《本草汇言》载：“白及，敛气、渗痰、止血、消痈之药也。……痈肿可消，溃破可托，死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙用也。”［7］《本草求真》又云：“白及，方书既载功能入肺止血，又载能治跌扑折骨，汤火灼伤，恶疮痈肿，败疽死肌，得非似收不收，似涩不涩，似止不止乎？不知方言功能止血者，是因性涩之谓也；书言能治痈疽损伤者，","result":"介绍了一例43岁女性患者的复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎的中西医结合治疗过程。患者王某因右乳肿块和皮肤破溃等症状，经过多次治疗未见明显改善，最终在我科接受住院治疗。中医诊断为肉芽肿性乳痈（肝郁化火证），西医诊断为右乳肉芽肿性乳腺炎、脓肿和窦道形成。治疗中采用了锐性清疮术，清除脓液和坏死组织，并使用自制溃疡红油纱条填塞脓腔，术后结合中药内服和外用，调整全身及局部状态，促进新肉生长。\n\n治疗过程包括了两次手术，第一次手术为锐性清疮术，术后使用中药配方颗粒和西黄胶囊等药物进行全身治疗，同时采用半导体激光照射促进伤口愈合。第二次手术为右乳区段切除和乳头成形术，术后继续使用中药和半导体激光治疗，并调整中药处方以促进愈合和预防复发。术后患者症状消失，乳腺彩超显示无病灶残留，疗效显著。\n\n此外，文章还强调了彻底清除脓腐在治疗过程中的重要性，指出了传统切开引流的局限性，并提出了锐性清疮术的优势。中药内服和外用的方案也根据伤口愈合情况进行了调整，以达到最佳治疗效果。通过本病例的详细描述，展示了中西医结合治疗复杂窦道型肉芽肿性乳腺炎的有效性和可行性。","language":"zh"}]”