“[{"title":"中医诊疗青光眼反复抗青术后眼压呈月经周期性失控病例1例","chapter":"","content":"整理人：李佩双，从事中医妇科研究，E-mail：jack169@sina.com主诊人：*通信作者:梁瑞宁，从事女性生殖内分泌研究","result":"该病例报告介绍了一例青光眼患者在接受反复抗青光眼手术后，眼压出现与月经周期相关的失控现象。通过中医妇科和女性生殖内分泌的视角，探讨了中医诊疗方法在此类病例中的应用。研究团队由李佩双和梁瑞宁组成，分别从事中医妇科和女性生殖内分泌研究。","language":"zh"},{"title":"中医诊疗青光眼反复抗青术后眼压呈月经周期性失控病例1例","chapter":"引　言","content":"青光眼是世界范围内不可逆性致盲的主要因素之一，据相关报道，预计至2040年，全球青光眼的患病人数将达到1.118亿［1］，因此对青光眼的防治刻不容缓。青光眼分为原发性和继发性两种，其中继发性青光眼是一类异质性疾病，大部分表现形式（葡萄膜炎性或外伤性青光眼等）均有着复杂的病理生理机制，持续性的高眼压状态作为主要致病因素及首要危险因素，能够通过引起视网膜神经节细胞的凋亡导致视力水平减退。将眼压控制在目标眼压水平（应低于21 mmHg）已被证明可以降低青光眼发作和进展的风险，是当前青光眼诊疗和随访的具体目标，也是青光眼医师日常工作的重点。《中国青光眼指南（2020年）》中建议的主要治疗方案包括药物治疗、激光治疗及手术治疗等，其中对于降眼压药物或激光治疗后不能达到目标眼压的患者可考虑手术治疗［2］。因此，采取一切合理手段降低眼压以最大限度保留患者的视功能是目前临床关注的重点。","result":"青光眼是全球主要不可逆性致盲因素，预计2040年患者将达1.118亿。继发性青光眼具有复杂病理机制，高眼压是主要致病因素。控制眼压在21 mmHg以下是降低青光眼风险的关键。《中国青光眼指南（2020年）》推荐药物治疗、激光治疗和手术治疗等方案，尤其对药物和激光治疗无效的患者推荐手术。","language":"zh"},{"title":"中医诊疗青光眼反复抗青术后眼压呈月经周期性失控病例1例","chapter":"临床资料","content":"一病史资料1. 一般信息伍某，女，41岁，江西吉安人，2023年2月11日初诊，立春节气后。2病史摘要主诉：右眼反复抗青术后，眼压失控6月余，呈月经周期性变化。现病史：2020年6月曾因“右眼眼胀、视物模糊伴头痛”于南昌大学第二附属医院就诊，诊断为“右眼青光眼”，门诊予降眼压点眼液（具体不详）治疗后眼压控制尚可；2021年3月15日因眼部胀痛等症状加重，拟“右眼开角型青光眼+右眼葡萄膜炎”收入南昌大学第二附属医院，行“右眼外路小梁切除术+房角分离术+前房成形术+虹膜周边切除术”，术后眼压控制欠佳，短时间内再次入院，行“右眼激光虹膜周切术”及“右眼前房成形术”，术后右眼眼压仍控制欠佳。2021年4月9日患者苦于眼压失控困扰，远赴温州医科大学附属眼视光医院进行系统诊疗，再次行“右眼穿透性粘小管扩张成形术+右眼前房成形术”；可是短暂维持一年后，患者又因“右眼抗青光眼术后眼压失控”再于温州医科大学附属眼视光医院行“右眼前周小梁切开术+右眼前房成形术”，但术后至今右眼眼压控制仍欠佳。患者控制眼压之路一波三折，前后历经4次抗青术却收效不大，对眼科专科治疗颇为倦怠。患者每于经前期眼部胀痛伴红肿，而经期却以双眼干涩、视物模糊为主，每日监测右眼眼压发现似随月经周期波动，见图1，经前期眼压逐渐上升，至行经期开始眼压最高，继而又有逐步下降，故来我院妇科梁瑞宁全国名老中医药专家传承工作室寻求中医治疗。图1患者眼压随月经周期波动情况刻下症：患者正处经前期，见右眼红肿胀痛，头痛头晕，伴经前期口疮、口干口苦；平素阴道分泌物量少，阴道干涩感明显，情绪易波动，焦躁易怒，纳一般，寐浅易醒，醒后难以入睡，小便可，大便秘结。舌质红，舌两边深红，苔薄黄少津，脉弦数。既往史：患者2001年孕2月余胚胎停育；2016年前因胎位不正行剖宫产术；2010年、2018年因意外怀孕行人工流产处置术；2020年12月曾于江西省肿瘤医院行经鼻路径蝶鞍区肿瘤切除术，病理提示：垂体腺瘤，术后月经如常，性激素检测各项指标均未见明显异常。2020年于外院诊断“右眼青光眼”。就诊时用药：布林佐胺滴眼液、马来酸噻吗洛尔滴眼液、他氟前列素滴眼液、毛果芸香碱滴眼液滴眼、醋酸泼尼松龙滴眼液。个人史及过敏史：无外地长期居住史，无特殊嗜好。有头孢菌素类、海鲜、芒果过敏史。月经及婚育史：月经规律，5/30，末次月经时间：2023年1月29日，经量少，质稠色红，无痛经。已婚已育，G5P2A3。家族史：父母健康状况良好，否认家族遗传病史。二辅助检查2022年8月31日温州医科大学附属眼视光医院：眼压检查IOL-Master：OD：25.07 mm，OS：25.03 mm。2022年8月31日温州医科大学附属眼视光医院：角膜内皮镜，见图2：OD：测不出，OS：2497个/mm2。图2内皮细胞计数报告单2022年8月31日温州医科大学附属眼视光医院：OCT（黄斑+视盘）：右眼黄斑区神经纤维层变薄，左眼黄斑区视网膜各层形态基本可；右眼RNFL降低，左眼RNFL基本正常反射。2022年8月31日温州医科大学附属眼视光医院：眼部超声检查：双眼玻璃体轻度混浊，右眼视盘回声异常。2022年8月31日温州医科大学附属眼视光医院：房角检查UBM：右眼抗青术后，左眼前节未见明显异常回声。2022年8月31日温州医科大学附属眼视光医院：视野（见图3）：右眼MD：-18.17 dB，PSD：13.55 dB，VFI：48 %；左眼MD：-2.67 dB，PSD：2.36 dB，VFI：97 %。图3电脑视野计检查报告单2023年1月31日（月经第三天）江西中医药大学附属医院：性腺六项：FSH 7.1 mIU/mL，LH 4 mIU/mL，Po 0.3 ng/mL，E2 53.3 ng/mL，PRL 21.3 ng/mL，T 0.6 ng/mL。2023年1月31日（月经第三天）江西中医药大学附属医院：甲状腺功能：FT3 4.6 pmol/L，FT4 11.6 pmol/L，FSH 3.3 uIU/mL。2023年1月31日（月经第三天）江西中医药大学附属医院：阴道彩超未见明显异常。2023年2月12日江西中医药大学附属医院：抗苗勒氏管激素：0.94 ng/mL。三中西医诊断与诊断依据中医诊断：乌风内障，阴虚火旺、冲气上逆证。辨证分析：患者平素肝血不足，加之素性郁结难解，肝气失于冲和条达，郁久化热。目为肝窍，肝气失和则生目疾，肝血不足则易患目病。女性经前期，十二经阴血下注冲任以盈胞宫，冲气随之旺盛，冲为血海，隶于阳明而附于肝，然患者肝经郁热，冲气挟热乘势上冲盛导致经前期眼部胀痛，伴经前口疮、口苦等。行经期时，阴血下泻，肝所司血海进一步失其所藏，然肝主疏泄全赖血之濡养，故气机愈发不畅，导致经期视物模糊、眼部干涩的表现。肝火旺盛，上扰清窍致头晕头痛；肝血不足，精血互化匮乏，故带下过少，阴道干涩；再观之患者舌脉，舌质红，舌两边深红，苔薄黄少津，脉弦数，故辨证为阴虚火旺，冲气上逆证。西医诊断：右眼抗青光眼术后眼压失控；右眼继发性青光眼；右眼陈旧性葡萄膜炎；右眼并发白内障。四干预措施治法：滋阴清肝，调冲明目。处方：知母10 g，玄参10 g，生地20 g，麦冬10 g，百合10 g，桑叶10 g，黄连3 g，柴胡8 g，黄芩8 g，肉桂1.5 g，石斛6 g，山茱萸10 g，怀牛膝10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分服，早晚各一次口服。嘱坚持每日监测右眼眼压，暂停降眼压药的使用。五疗效转归2023年2月25日二诊：患者诉此月排卵后（排卵日期：2023年2月11日）右眼眼压未逐步升高，均保持在正常水平以下，间断出现透明白带，甚感欣慰。眼部胀痛明显改善，红肿消失，头晕头痛减轻，口干缓解，纳可，寐一般，小便可，大便顺畅。舌质红，苔薄黄，脉弦。处方：效不更方，故守上方。21剂，每日1剂，煎服法同前。2023年3月18日三诊：末次月经：2023年2月28日，患者自诉右眼胀痛完全消失，未再出现双眼干涩等眼部不适症状。现阴道分泌物质稠色透明，拉丝状，仍偶感头痛，无口干口苦，纳寐可，二便平。处方：首诊方去柴胡、黄芩、怀牛膝，加钩藤10 g，生白芍20 g，黄柏6 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。2023年4月1日四诊：末次月经：2023年3月31日，患者诸症皆消，眼压眼压保持在15 mmHg以下，继续守上方服药半月以巩固疗效。3个月后随访，患者在未使用滴眼液的情况下眼压均控制在15 mmHg以下，且未再出现眼部胀痛、视物模糊等情况，患者内心倍感欣喜。临证体会根据本案患者自测的眼压数值，见图1，可知患者眼压增减趋势与雌激素波动水平反向相关。女性卵巢分泌的雌激素会随月经周期而出现规律性波动。近年来，与月经周期有关的眼压增高病案曾有过陆续报道［3］，但并未引起足够重视，相关的实验性研究或能为与雌激素波动相关的眼压改变提供生理病理依据和临床参考。Suzuki［4］等人证明了人的角膜等眼组织结构中有雌激素受体（estrogen receptor， ER）、孕激素受体（progesterone receptor， PR）和雄激素受体（androgen receptor， AR）的表达。叶龙燕［5］等人认为角膜、泪膜及视功能随着月经周期中性激素波动性变化也会有改变。马雪云［6］等人对慢性高眼压小鼠的实验发现雌二醇能够减轻小鼠眼内压增高带来的视网膜损伤。所以周期性波动的雌激素可能通过某种机制使得眼压发生规律性改变，但因具体的机制尚未完全清楚，故治疗尚无有效手段。从中医角度来看，继发性青光眼属于中医乌风内障范畴，本病名首见于《太平圣惠方•治眼内障诸方》，主要病机有肝胆实热、风痰壅目、气滞血瘀和精血不足。眼睛的视物功能虽赖于五脏六腑之精、气、血上注于目，但肝系目系，目为肝之外候，肝之气、血对眼睛的作用更为重要，正如《黄帝内经》所云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。” “肝受血而能视。”可见肝气疏泄通畅，肝血循经上养，目得所荣，方能视物正常。本案患者在月经周期中的特定时期出现不同的眼部症状，究其缘由与女子月经规律性潮止密切相关。经前期，十二经气血下行蓄于胞宫，冲脉气血逐渐充盈，至行经期前达到满溢，此时冲脉气血最盛，患者肝体阴虚失柔，易致火热上炎，冲气挟热乘势上冲导致经前期眼部胀痛；行经期，胞宫泻而不藏，经血下泻，使原已亏少之肝血更虚，目中神水膏液无肝血存续濡养，故于经期出现双目干涩，视物昏花。冲脉是中医经络系统的重要组成部分，冲脉并于少阴、隶于阳明、通于厥阴，与肾、肝、胃关系密切。张锡纯曰：“盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由于肝气恣横。素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆。”故可知冲气上逆本于肾气亏虚，又可因肝、胃之气过旺而诱发或加重矣。所以，本案患者首诊临证处方时并不使用直入冲脉之药以降冲气之逆，而是配伍清肝、滋阴、泻火之药以缓急症，兼用补益肾气之药以治其本，全方共奏调冲明目之效。1清肝火，滋肝阴，以降泄气逆周扬俊谓：“冲脉为肝之幕，肝病则冲亦病矣。”《医学衷中参西录》又言：“大抵皆因热而气逆，其因凉气逆者极少，即兼冲气肝气冲逆，亦皆挟热。”首方中予大量苦寒之药，如知母、玄参、黄连等以清肝火、泻肝热以平冲气之逆；结合患者肝血不足，根据五行生克规律可知，肝木不足则肺金乘而侮之，处方法取《续名医类案》中滋阴疏肝名方一贯煎，重用归于肝经、性质甘润的生地黄滋肝阴，又以行于肺经、性质甘寒的麦冬、百合润肺滋阴以清金扶木；另予桑叶清肝明目，柴胡、黄芩入少阳，散肝胆郁气，少量甘草以和冲脉之逆。其次，首方反佐少量辛热之肉桂，其意有二，一借肉桂交通上下之力，达引火归元之效；二制苦寒之药损阳败胃之势。另外，肝病多犯阳明胃土，故冲脉气逆与肝为病的治疗多需兼顾阳明中土，故首方中并佐石斛以防胃阴亏损。2既病防变，犹未为晚调冲更不应忘补肾，以先安未受邪之地。肾居冲脉之下，为冲脉之根；唐氏也指出冲为气街，气根于肾；《黄帝内经》又曰：“冲起于胞中，即男女丹田之通称，肾气所藏之处也。”可见肾与冲气关系密切。“肾主闭藏，亦主翕纳”，其气化收敛之力，能摄纳引导诸气使之归根。若下元虚损，无论肾气不足， 还是阴液亏损，均可致下焦气化失常不能固摄，“致其气化膨胀于冲任之间，转挟冲气上冲”，故“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊”。故临证处方当固护肾中气阴，安肾可以平冲，冲气安而血海宁，故不至于上潮而变生疾患。首诊方中佐山茱萸入肝肾，与怀牛膝同用，既能平补肝肾，又能防止气血冲逆。二诊时患者诸症好转，可知药中肯綮，故紧守上方。三诊时患者诸症皆除，仅留头痛之症，以钩藤、生白芍善后。钩藤味甘苦，擅平肝阳、清肝热；白芍性寒阴柔，能养肝血、敛肝气，两者均入足厥阴肝经，除缓肝之急以止头痛之外，更能标本兼治，相互为用以养肝敛阴；黄连与黄柏配伍以调冲气之逆，旨在巩固疗效，金元时期李杲《脾胃论》就首次提出：“腹中气上逆者，是冲脉逆也，加黄柏三分，黄连一分半以泄之。”如此患者经2月余的中药调理眼压未再周期性上升，疗效显著。","result":"详细记录了一位41岁女性患者伍某的临床资料，她因右眼青光眼反复手术后眼压失控6个月以上，且眼压变化呈现月经周期性，于2023年2月11日初诊。患者自2020年6月被诊断为右眼青光眼后，经历了多次治疗和手术，但眼压控制效果不佳。患者的症状在经前期以眼部胀痛和红肿为主，而在经期则表现为双眼干涩和视物模糊。通过监测，发现患者的眼压随月经周期波动，经前期眼压逐渐上升，至行经期达到最高，随后逐步下降。\n\n患者的既往史包括2001年的胚胎停育、2016年的剖宫产、2010年和2018年的人工流产以及2020年12月的垂体腺瘤切除手术。此外，患者对头孢菌素类、海鲜和芒果有过敏史。月经规律，但经量少，质稠色红，无痛经。家族史中父母健康状况良好，无家族遗传病史。\n\n辅助检查显示，患者的眼压较高，角膜内皮镜检查OD测不出，OS为2497个/mm²。OCT检查发现右眼黄斑区神经纤维层变薄，左眼视网膜各层形态基本正常。眼部超声检查显示双眼玻璃体轻度混浊，右眼视盘回声异常。房角检查发现右眼抗青术后改变，左眼前节未见异常。视野检查显示右眼视野缺损严重，左眼视野基本正常。性腺六项、甲状腺功能和阴道彩超检查结果未见明显异常，但抗苗勒氏管激素水平较低。\n\n中西医诊断分别为乌风内障（阴虚火旺、冲气上逆证）和右眼抗青光眼术后眼压失控、右眼继发性青光眼、右眼陈旧性葡萄膜炎、右眼并发白内障。治疗方案采用滋阴清肝、调冲明目的中药治疗，处方包括知母、玄参、生地、麦冬、百合等药材。治疗过程中，患者暂停使用降眼压药物，并每日监测眼压。\n\n疗效转归显示，经过中药治疗，患者的眼压得到有效控制，眼部胀痛、红肿、头晕头痛等症状明显改善。后续随访中，患者在未使用滴眼液的情况下眼压保持在正常水平以下，未再出现眼部不适症状。临证体会指出，患者眼压的周期性变化可能与雌激素波动有关，中医治疗从调肝、补肾、平冲等方面入手，取得了显著疗效。","language":"zh"}]”